Anorexie mentale : étiologie, évaluation et traitement

Auteurs : Zipfel, S., Giel, K. E., Bulik, C. M., Hay, P., & Schmidt, U.
Titre original : Anorexia nervosa: aetiology, assessment, and treatment
Date de publication : 27 octobre 2015
Revue : The Lancet
Langue originale : Anglais
Lien & DOI : https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2215036615003569https://doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00356-9

But de l’article

Le but de cet article est de proposer un état des lieux des connaissances sur l’Anorexie, en décrivant les mécanismes psychologiques, biologiques et environnementaux qui sont impliqués dans la pathologie.
Il y a ainsi une revue de la littérature internationale et des connaissances actuelles sur de très nombreux aspects de l’anorexie.

Généralités

L’article rappelle que l’anorexie, bien que touchant davantage une population féminine, atteint tous les sexes et tous les âges. L’anorexie se caractérise par une peur importante de prendre du poids et une image du corps profondément perturbée, ce qui entraîne une restriction alimentaire. Les fonctions cognitives sont également perturbées et l’anorexie entraîne également d’importantes difficultés émotionnelles. Le risque de mort est particulièrement élevé et fait de l’anorexie une des pathologies les plus dangereuses.

Classification et diagnostic

Le critère principal est l’IMC. Ci dessous les critères diagnostiques de l’anorexie :

Critère A Restriction alimentaire, conduisant à un poids corporel significativement bas en fonction de l’âge, du sexe, de la trajectoire développementale ainsi que de la santé physique. Le poids corporel significativement bas est défini comme un poids en dessous d’un poids normal minimal ou, chez les enfants et les adolescents, en dessous du minimum attendu
Critère B Peur intense devenir allant à que le poids de prendre du poids ou de grosse, ou comportements persistants l’encontre de la prise de poids, alors est significativement bas.
Critère C  Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou manque persistant de reconnaitre la gravité relative à la maigreur actuelle.
Selon le DSM V

Le DSM précise également deux sous-types : l’anorexie restrictive et l’anorexie avec purge.
La nouvelle version du DSM, le DSM V, ne considère plus l’aménorrhée comme un critère diagnostique. En effet, ce critère excluait les anorexies masculines. Pour les femmes, les aménorrhées pouvaient retarder la pose de diagnostic ou ne pas tenir compte d’une prise hormonale exogène.

L’IMC permet d’établir des stades de sévérité :

I.M.C Sévérité
< à 15 extrême
de 15 à 15.99 sévère
de 16 à 16.99 modérée
> ou égal à 17 faible
Selon le DSM V

Epidémiologie

La prévalence de l’anorexie dans la population générale des pays riches est de 1% chez les femmes et de moins de 0.5% chez les hommes. Certaines études tendent à montrer un accroissement des cas d’anorexies chez les enfants et les adolescents depuis deux ou trois décennies. L’apparition de l’anorexie se fait généralement au milieu de l’adolescence, mais peut survenir à tout âge. La rémission est plus importante chez les adolescents, tout comme une mortalité plus faible que chez les adultes.

Comorbidités psychiatriques et physiologiques

Comorbidité psychiatriques

75% des patients atteints d’anorexie décrivent des troubles de l’humeur, la plupart du temps de nature dépressive. Un trouble anxieux est souvent présent dans l’histoire du patient, avec une tendance aux troubles obsessionnels. Des problématiques de dépendance et notamment à l’alcool se retrouvent également à hauteur de 9 à 25%. Des traits du spectre autistique peuvent également se retrouver chez les patients souffrants d’anorexie ainsi que chez leur proche. Cependant le lien entre autisme et anorexie semble être non-spécifique.

Certaines études de la littérature génétiques relèvent des marqueurs génétiques communs entre l’anorexie et les troubles obsessionnels et certaines formes de schizophrénie; bien qu’il soit nécessaire d’avoir plus d’éléments probants.

Comorbidités physiologiques

Les complications physiologiques sont nombreuses (atteintes dentaires, système de reproduction et endocrinien, système cardiovasculaire, atteinte osseuse, atteinte rénale et digestive). Les implications sont donc celles de ces organes, citons dans le désordre : un déficit cognitif, de risque d’anémie, d’infection, de la constipation, de l’hypothyroïdie… L’ostéoporose touche 21% des patients.

Plus généralement les patients décrivent de la fatigue, des vertiges ou des syncopes. Globalement, la malnutrition due à l’anorexie a un retentissement sur presque tous les organes.

Prognosis

L’évolution de l’anorexie est partagée entre deux grandes tendances : celle d’une normalisation du poids et d’une rémission ou, à l’inverse, celle d’une chronicisation et d’un risque de mort. Chez les adultes, la rémission apparaît en général sous une période d’au moins 5 ans, ce qui peut être plus court chez les adolescents.
Si ce risque est causé par l’extrême dénutrition, le suicide est également un risque majeur.

Pathogénèse

Le facteur héréditaire et le caractère familial sont particulièrement importants dans le développement de l’anorexie. Un facteur génétique semble être présent dans l’anorexie. Selon les dernières études, un marqueur génétique spécifique se retrouverait dans 76% des cas d’anorexie. La présence de ce marqueur est corrélée négativement avec l’I.M.C .

D’un point de vue neurologique, certaines spécificités pourraient être les conséquences de la dénutrition. Il est sinon relevé par exemple de la rigidité cognitive. Les fonctions cognitives se dégradent avec la sévérité et la durée de l’anorexie. D’un point de vue émotionnel, les études montrent une difficulté dans la « gestion », la reconnaissance et l’expression des émotions. Des études longitudinales décrivent des atteintes émotionnelles de cette nature dès la prime enfance chez les patients à risques de développer un trouble alimentaire.

Modèle neurobiologique

Enfin, les études décrivent également une atteinte de la structure du cerveau, avec une réduction de la matière grise et blanche, ainsi qu’une atteinte du système de récompense et du cortex sensorimoteur. Après la rémission, il semble que ces atteintes disparaissent. Cependant, les études à ce propos connaissent certaines limites et contradictions. Il apparaît donc nécessaire d’attendre des données supplémentaires.

Les études basées sur la neuro-imagerie ont mis en évidence que les patients anorexiques étaient plus sensibles aux récompenses non prédictives, à l’inverse de la boulimie et de l’obésité. Elle partage cependant avec ces derniers une atteinte du système de récompense et du système dopaminergique.

Certains auteurs considèrent que certains traits de personnalités relevés chez des enfants pourraient être un facteur de prédiction de l’anorexie, sur la base du fonctionnement neurobiologique (perfectionnisme, anxiété et obsession). La restriction alimentaire pourrait aussi se comprendre comme une volonté de réduire les émotions négatives causées par un déséquilibre entre le système serotoninergique (système d’aversion et d’inhibition) et le système dopaminergique (récompense).
Enfin, les facteurs majeurs de la littérature sont :

  • le rôle prépondérant du stress, de la peur et de l’anxiété
  • le fait que les symptômes anorexiques s’inscrivent comme une modalité du système de récompense
  • les rituels et les compulsions comme entretenant la maladie

Facteurs développementaux

Des expériences difficiles ou traumatiques sont associées à une prévalence du risque de développer une anorexie. Une fois encore, l’anxiété, la dépression, des traits du spectre autistique sont considérés comme des facteurs de risques majeurs. L’adolescence et la période de puberté sont considérées comme des changements profonds qui créent une importante vulnérabilité. Un point d’explication peut être la transformation hormonale et la modification du fonctionnement des neurotransmetteurs à cette période.

Facteurs environnementaux

L’industrialisation, l’urbanisation connue dans les pays en transition économique montrent que l’environnement socio-économique influence le développement de l’anorexie. Le mode de vie occidental est ainsi considéré comme un facteur de risque, davantage par rapport à la non satisfaction corporelle qu’à l’idéal de minceur. Ce dernier n’étant pas reconnu par la littérature internationale comme un facteur de risque. En ce sens, le mode de vie occidental favoriserait plus le suivi d’un régime et d’une activité sportive excessive qui amènerait par conséquent un risque de développer un trouble alimentaire.

Traitement

Evaluation

L’évaluation doit comporter des éléments physiologiques (IMC, tension, données microbiologiques…), la sévérité et le détail du trouble alimentaire, les comorbidités, ainsi que les aspects psychologiques. Il est nécessaire d’y inclure autant que possible les proches du patient.
En dehors de la sévérité mesurée par l’IMC, d’autres éléments peuvent également indiquer la nécessité d’un traitement immédiat (fréquence cardiaque, tension, phosphate ou encore profil psychiatrique et idées suicidaires).

Encore de nombreux patients ne sont pas pris en charge (environ 50% selon les études). Une fois pris en charge, les patients demeurent souvent ambivalents face au traitement. Cela souligne la nécessité de prendre en charge l’anorexie le plus tôt possible pour maximiser la possibilité de rémission, qui devient difficile lorsque l’intervention intervient après 3 ans de maladie.

Psychothérapies

La prise en charge des patients souffrant d’anorexie peut se faire en ambulatoire/libéral mais la prise en charge hospitalière se révèle nécessaire en fonction de la sévérité de la pathologie.

La prise en charge psychothérapeutique est une part incontournable de la prise en charge de l’anorexie mentale. Toutes présentent une amélioration du poids et de la situation, quelles que soient leurs spécificités (Cognitive, psychodynamique ou familiale). Pour les adolescents, la prise en charge familiale serait la plus adaptée.

Thérapies spécifiques à l’anorexie

Aujourd’hui, des modèles spécifiques se dégagent concernant la prise en charge de l’anorexie (Ndlr : il s’agit de modèle particulièrement anglo-saxon, parfois peu connu en France) :

FBT (Family-based treatment) : Prise en charge familiale

C’est une prise en charge en 3 phases, la première se concentre sur un renforcement des « compétences » familiales. La deuxième vise à travailler spécifiquement sur l’accompagnement alimentaire de la famille auprès du patient. Enfin, la dernière phase vise à travailler sur la relation parents-enfant en tant que telle.

SSCM (specialist supportive clinical management) : Prise en charge clinique de soutien spécialisée

C’est une prise en charge délivrée uniquement par des spécialistes des troubles alimentaires et basée sur un traitement standardisé. Le nombre de consultations est de plus en plus important en fonction de la sévérité de l’anorexie. Le but est de combiner une thérapie dite de support pour favoriser la relation avec le patient tout en utilisant une position psychoéducative (conseils, informations nutritionnelles, mise en place de buts à atteindre…). Le but est de permettre au patient de faire un lien entre leur comportement alimentaire et leur situation clinique tout en les accompagnant vers une rémission.

MANTRA (Maudsley model of anorexia treatment for adults) : Modèle de Maudsley pour le traitement de l’anorexie des adultes

Ce modèle propose de travailler sur les facteurs de maintien de l’anorexie : l’angoisse et la symptomatique obsessionnelle.
MANTRA va alors travailler sur la rigidité cognitive, l’évitement émotionnel, les croyances à propos de l’anorexie et les liens inadaptés avec l’environnement proche. C’est un traitement de nature motivationnelle. Un manuel est donné au patient et le traitement est particulièrement structuré. Ce modèle a été créé spécifiquement pour l’anorexie.

CBT-E (Enhanced cognitive behaviour therapy) : Thérapie cognitivo-comportementale « améliorée »

Cette approche se veut transdiagnostic. Il s’agit de favoriser la compréhension mutuelle du trouble alimentaire et de l’aider à modifier ses schémas impliqués dans son alimentation. La CBT-E travaille également sur les facteurs qui entretiennent l’anorexie.

FPT (Focal psychodynamic psychotherapy) : Thérapie psychodynamique « focale » / brève

Le thérapeute se base sur un outil diagnostique standardisé visant à identifier les mécanismes inconscients impliqués. La première phase est la création d’une alliance thérapeutique (ndlr : l’approche psychodynamique dans les pays anglosaxons est éloignée de celle en France), la deuxième approche met en lien les relations du patient avec l’anorexie, enfin la dernière phase est le travail de la séparation et des questions transférentielles.

Traitement pharmacologique

La prise d’antidépresseurs ne permet pas une amélioration du poids et n’améliore pas les symptômes. Leur utilité pourrait être après la prise de poids mais les données sont encore fragiles. A ce jour, aucun traitement pharmacologique n’a montré son utilité.

Traitement nutritionnel

La place du diététicien est centrale dans la prise en charge pluridisciplinaire de l’anorexie. Le gain de poids est plus efficace chez les patients qui sont hospitalisés. Le syndrome de renutrition est un risque majeur, surtout au début de la prise en charge et selon la durée et la sévérité de la maladie.
La prise en charge nutritionnelle s’articule autour de repas contrôlés et de suppléments oraux protéiniques liquides si nécessaire. La pose d’une sonde naso-gastrique peut-être indiquée dans les situations à haut risque.

Traitement expérimentaux

Remédiation cognitive

La remédiation cognitive pour l’anorexie présente à ce jour des données encourageantes. Il s’agit de cibler des fonctions neuropsychologiques particulières, comme un travail sur la flexibilité cognitive.
Des données supplémentaires devraient confirmer ces apports.

Traitement neurobiologique

Des stimulations transcranniennes (rTMS) seraient utiles dans le cas d’anorexies longues et sévères, mais les données restent peu documentées.

Programmes de prévention

A ce jour les programmes de prévention n’ont que peu d’effetq réels sur la limitation du risque de développement de troubles alimentaires et d’anorexie.
Ceux ciblant davantage l’insatisfaction corporelle ou ceux destinés à l’importance des parents semblent présenter plus d’intérêt.

Notre réflexion

Cet article fait le tour des points clefs concernant l’anorexie. Il est concordant avec une autre méta analyse plus récente concluant que la prise en charge psychothérapeutique est incontournable et présente de réels bénéfices, peu importe le type de thérapie.
Les modèles présentés sont particulièrement répandus dans le monde anglo-saxons mais peu en France, même si la FBT et MANTRA commencent à être abordées.
Enfin, il ressort également tout l’intérêt déjà connu d’inclure les parents lorsqu’il s’agit d’adolescents.