Quel terrain commun pour les psychothérapies modernes ?

Auteur : Hofmann, S. G., Barber, J. P., Salkovskis, P., Wampold, B. E., Rief, W., Ewen, A. C. I., & Schäfer, L. N.
Titre original : What Is the Common Ground for Modern Psychotherapy? A Discussion Paper Based on EACLIPT’s 1st Webinar
Date de publication : Mars 2022
Revue : Clinical Psychology in Europe
Langue originale : Anglais
Lien & DOI : https://doi.org/10.32872/cpe.8403

Contexte et but de l’article

Cet article se base sur une discussion suite à conférence en ligne traitant des points communs fondamentaux des psychothérapies actuelles. Il est paru dans le journal de référence de psychologie clinique en Europe. L’objectif est de mettre à jour les aspects fondamentaux qui traversent les différents types de psychothérapies pour favoriser la prise en charge du patient, le dialogue entre les thérapeutes ainsi que la formation des futurs cliniciens.

Constats

Les auteurs réalisent plusieurs constats. En premier lieu, la psychologie clinique est aujourd’hui un regroupement de méthodes et de position diverses qui ont du mal se regrouper et se formaliser en tant que champ disciplinaire cohérent. Par ailleurs, l’évaluation des différentes techniques thérapeutiques semble atteindre ses limites. Les auteurs relèvent le fait qu’il est à présent nécessaire de se concentrer davantage sur le processus et sur le problème amener par le patient que sur une technique ou un modèle spécifique.

L’objectif est de trouver un terrain commun sur lequel se basent les différentes écoles, pour favoriser la compréhension du processus thérapeutique.


Ainsi, la formation des futurs cliniciens gagnerait à ne pas se baser sur une école particulière, mais à intégrer un tronc commun de compétences issues de diverses approches.

De plus, les cliniciens se basent aujourd’hui majoritairement sur une approche liée aux troubles (catégories DSM par exemple) plus que sur le patient en lui-même et sur les processus de changement. Cependant, ce modèle se voulant objectif, il se base sur un aspect subjectif, l’expression et le ressenti du patient. Il serait ainsi plus intéressant de s’intéresser à la relation thérapeutique, à la plainte formulée par le patient et à ses caractéristiques psychologiques, plus qu’à la volonté de trouver un modèle psychopathologique dans lequel le patient s’inscrirait.

Par ailleurs, les auteurs notent que cette ultra focalisation sur une pathologie amènent la création de multiples nouvelles formes de thérapies ou techniques qui se réfèrent en réalité et parfois sans le savoir sur les quatre ou cinq grandes approches traditionnelles.

L’approche basée sur le processus comme illustration

Un des auteurs principaux, Hoffman, propose de décrire quelques grandes lignes de l’approche basée sur le processus (PBT) pour illustrer cette perspective. Dans cette perspective, la thérapie est perçue comme un processus complexe incluant de nombreux aspects différents.

En premier lieu, le point de vue sur le patient, sa souffrance ou encore la thérapie change. Il s’agit selon l’auteur de passer d’une approche nomothétique à une approche idiographique. Plus clairement, la première vise à tirer des lois générales pour comprendre l’individuel, la seconde se base au contraire sur une description et un approfondissement minutieux de l’individuel. D’un autre côté, l’auteur propose une compréhension plus large, en se basant sur le modèle biopsychosocial (interaction des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux) pour aborder le patient et la thérapie. Enfin, il propose de ne pas uniquement se baser sur la volonté de réduire les symptômes, mais également de favoriser l’épanouissement du patient.

Pour l’auteur, certains processus se révèlent très précieux mais sont cependant secondaires quelle que soit l’école choisie par le thérapeute (ex : l’acceptation, la possibilité d’adaptation, le sentiment d’efficacité…).

Le cadre de compréhension est un cadre se référant à l’évolutionnisme. C’est-à-dire que la pathologique ou la difficulté apparaît comme une adaptation à un contexte. L’idée est alors d’identifier ce qui a changé dans le contexte, de trouver une solution d’adaptation plus intéressante pour le patient et de la faire perdurer.
Les auteurs considèrent que cette perspective ouvrirait la voie à un traitement expérimental prédictif.

Conclusion

Les auteurs soulignent l’importance de se baser sur la demande et le ressenti du patient plus que sur la question diagnostique et nosographique. Par ce biais, l’approche est ainsi plus souple et permet d’envisager pour le clinicien d’autres angles de compréhension de la situation. Globalement, la question de l’évaluation des thérapies se pose, avec les difficultés méthodologiques connues. La proposition de la PBT ne constitue pas une nouvelle approche en tant que telle avec de nouveaux concepts, mais décale la perspective thérapeutique au niveau du processus et ce qui permet d’aider le patient à aller vers un changement.
En ce sens, la question de la relation thérapeutique est centrale et constitue un élément incontournable de toute approche et toute modélisation.

Notre réflexion

A un niveau européen, une vraie réflexion sur ce qu’est une thérapie et comment l’envisager se pose. En France, la situation est plus compliquée à cause des rivalités profondes entres le différentes écoles. Le débat ne peut que difficilement s’ouvrir sur la réflexion de fondements et de terrain communs à toute approche. En dehors de la proposition de formalisation par la PBT, la réflexion sur le processus davantage que sur la technique ainsi que la focalisation sur la parole du patient plus que sur le modèle et ainsi sur le particulier plus que sur le général nous paraît fondamentale et particulièrement intéressante. Il nous semble y voir ici des échos avec certaines propositions plus anciennes, notamment celle de la phénoménologie ainsi que de l’approche existentielle.
Promouvoir un meilleur dialogue entre les thérapeutes ne peut être qu’une bonne idée. Remettre le patient au centre de la pensée clinique également.

Qu’est-ce qui aide ou blesse un patient dans une psychothérapie ?

Auteur : Trish Sherwood
Titre original : Client experience in psychotherapy : what heals and what harms?
Date de publication : Septembre 2001
Revue : Indo-Pacific Journal of Phenomenology
Langue originale : Anglais
Lien & DOI : https://journals.co.za/doi/pdf/10.10520/AJA14457377_81

But de l’article

L’article vise à mieux comprendre l’expérience du patient dans une psychothérapie. Il est vrai que les professionnels se basent surtout sur leurs propres bases théoriques. Quel que soit le référentiel utilisé, il s’agit surtout de s’intéresser à des éléments majoritairement discutés entre professionnels. La plupart des techniques, lorsqu’elles sont expérimentées, testées ou évaluées dans le cadre d’étude, ne laissent que peu la parole aux patients. Il s’agit de professionnels qui observeront si leurs propres critères de départ sont remplis ou non.

Lorsque le patient est consulté, il doit la plupart du temps remplir un questionnaire déjà construit et donc orienté.

L’article vise ainsi à mieux comprendre l’expérience des patients lors de consultations thérapeutiques en leur laissant la parole, en les laissant clairement indiquer ce qui pour eux a été une aide ou à l’inverse un obstacle.

Méthode

L’auteur s’appuie sur la méthode phénoménologique pour comprendre le coeur de l’expérience vécue par les patients. Concrètement, l’auteur va interviewer les participants. Il se base sur un entretien semi-directif : de grandes questions centrales orientent l’entretien mais le participant reste libre de s’en éloigner et de parler de ce qu’il souhaite.

Les patients sélectionnés ne sont plus actuellement en thérapie, ils sont tous âgés de plus de 21 ans (âge de la majorité dans le pays en question, l’Australie) et ont suivi au moins 5 consultations. En outre, il n’y a pas de critères particuliers concernant le référentiel ou la technique utilisée.

Au final, 2 hommes et 6 femmes constituent l’échantillon de l’étude. Les participants rencontrent deux fois l’auteur de l’étude. La première fois, il s’agit d’une première rencontre expliquant comment se passera l’entretien.
La seconde fois concerne l’entretien en tant que tel.

Les grandes questions/thèmes de l’entretien sont les suivants :

  • Raconter votre expérience de la thérapie
  • Est-ce que le thérapeute a influencé cette expérience ? Si oui comment ?
  • Quels sont les aspects qui vous ont été le plus bénéfiques et ceux qui l’ont été le moins ?
  • Y a-t-il n’importe quelle autre chose que vous avez envie de rajouter à propos de cette expérience ?

Résultats

Ce qui aident les patients

1- Les patients attendent que le thérapeute puisse les inviter en toute sécurité à exprimer leurs expériences et ressentis les plus profonds

Le thérapeute fait sentir le patient en confiance, dans une atmosphère calme et soutenante. Le patient se sent totalement écouté et compris par le thérapeute. La présence véritable du thérapeute, le temps qu’il prend, la stabilité qu’il apporte dans son écoute et dans ses rendez-vous. La qualité de l’espace ouvert par le thérapeute est essentielle pour les patients.

2- Ils souhaitent une vraie rencontre avec le thérapeute et que celui-ci soit honnête

Les patients attendent un thérapeute authentique, un humain qui peut lui aussi ressentir de la douleur et de la peine, qui peut ainsi les comprendre. Ils ne souhaitent pas un thérapeute qui joue un rôle ou qui essaie de les influencer. La sincérité est essentielle pour les patients :

Je ne veux pas que le thérapeute soit neutre.. J’attends qu’il ait une éthique, des valeurs. Je ne veux pas qu’il soit vide pendant que je m’assois me parle à moi-même… J’attends qu’il soit complètement vivant et attentif et impliqué, utilisant ses compétences, son génie, sa personnalité et sa créativité.

Citation d’un des participants de l’étude

3- Les patients ont besoin que le thérapeute se concentre sur leurs préoccupations

Le thérapeute doit laisser son propre bagage personnel en dehors de l’espace de consultation. Les patients veulent sentir que tout l’espace de consultation leur est complètement dédié.

4- La relation thérapeutique doit être au service de leur développement personnel

Les patients souhaitent que les bénéfices qui émergent dans la relation thérapeutique durent au-delà de la fin du suivi. La part cathartique de la prise en charge est ici soulignée.

Ce qui les blesse ou constitue un obstacle

1- Lorsque le patient a la sensation que le thérapeute l’abandonne seul face à ses expériences douloureuses

Lorsque le thérapeute se limite uniquement à sa technique, de manière déshumanisée. Les patients se sentent meurtris et abandonnés lorsque le thérapeute ne réagit pas ou peu quand ils évoquent leur douleur.

Il était froid et il essayait de répondre à mon problème avec des idées préconçues sur qui je suis et ce que je pensais mais en réalité il n’avait aucune idée sur qui j’étais et ce qu’il se passait pour moi

Citation d’une participante de l’étude

2- Lorsque le thérapeute semble être inauthentique

3- Quand le thérapeute impose sa propre personnalité/histoire aux patients

Il est question ici des projections de la part du thérapeute, du fait que sa propre histoire ou que son propre égo prennent le dessus.

4- L’expérience d’un thérapeute qui semble diminuer leur confiance en eux et qui déprécie leurs mécanismes de défense

Les patients font ressortir une attitude de jugement qui les empêche de parler, de s’investir dans la thérapie. Ces jugements leur crée également de la culpabilité dans leur vie quotidienne, ayant la sensation de toujours mal faire.

Notre réflexion

Cette étude met en lumière et rejoint les quelques autres études sur l’expérience des patients ainsi que les conclusions sur l’efficacité des psychothérapies. Nous pouvons bien constater que la relation thérapeutique est centrale. Bien que les questions de l’entretien soient orientées sur le thérapeute, nous voyons bien que la technique est secondaire. Face au mythe du thérapeute « neutre », cette étude souligne l’importance du caractère empathique et de l’affirmation de sa personnalité. Cependant, il s’agit de ne pas tomber non plus dans « trop de personnalité », puisque nous voyons que le risque est de parler trop de soi, que le thérapeute prenne la place qui est normalement dévolue au patient.